Μελέτη περίπτωσης μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής: Βιολογική βάση και θεραπεία

Εισαγωγή

Ορισμός και Στατιστική της Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής             

Η μείζονα καταθλιπτική διαταραχή είναι μια συχνή και εξουθενωτική ασθένεια ψυχικής υγείας, της οποίας η υποκείμενη αιτιολογία και παθοφυσιολογία είναι ακόμη άγνωστη. Σύμφωνα με την πέμπτη έκδοση του Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (American Psychiatric Association, 2013), η μείζονα καταθλιπτική διαταραχή  διαγιγνώσκεται όταν ένα άτομο έχει παρατεταμένη  καταθλιπτική διάθεση, ανηδονία (απώλεια ενδιαφέροντος για ευχάριστες δραστηριότητες), αισθήματα ενοχής ή αναξιότητας, έλλειψη ενέργειας, κακή συγκέντρωση, αλλαγές της όρεξης, ψυχοκινητική καθυστέρηση ή διέγερση, διαταραχές ύπνου ή σκέψεις αυτοκτονίας. Η κατάθλιψη συμβάλλει στην αδυναμία παραγωγικότητας, σε οικογενειακά προβλήματα, στην κατάχρηση ουσιών, στην αυτοκτονία και στη μείωση του προσδόκιμου ζωής (Murray et al., 2015).

Ο ετήσιος επιπολασμός της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι 8,3%, ενώ ο επιπολασμός της κατάθλιψης στη διάρκεια της ζωής είναι (15–18%) που σημαίνει ότι δύο έως δέκα άτομα θα την εμφανίσουν σε κάποιο στάδιο της ζωής τους (Malhi & Mann, 2018) . Ο επιπολασμός των ασθενών με μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο ήταν υψηλότερος μεταξύ των ατόμων ηλικίας 18-25 ετών (18,6%). Το οικονομικό κόστος της Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής στις Ηνωμένες Πολιτείες υπολογίζεται σε 382,4 δισεκατομμύρια δολάρια ή 16.854 δολάρια ανά ασθενή ετησίως (Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας, 2023).

Συζήτηση της Υπόθεσης

Στην περίπτωση του Beshir, τα συμπτώματα που εμφανίζει ο 19χρονος ασθενής δικαιολογούν τη διάγνωση της ήπιας Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής. Αυτά θα περιλαμβάνουν καταθλιπτική διάθεση, ευερεθιστότητα, κόπωση, μειωμένο ενδιαφέρον (απάθεια) και αίσθηση αναξιότητας.

Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα στοιχεία για νευροψυχολογικές βλάβες εμφανείς στην περίπτωση, αλλά η καταθλιπτική διάθεση του Beshir υποδηλώνει διαφορετικές γνωστικές δυσλειτουργίες όπως προβλήματα με την προσοχή, τη μνήμη, την εκτελεστική λειτουργία και επίσης μείωση της ταχύτητας επεξεργασίας. Επιπλέον, θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι ο Beshir θα εκδηλώσει αρνητικές προκαταλήψεις όταν επεξεργάζεται συναισθηματικά διαφορετικά οπτικά ερεθίσματα (συχνά αποτέλεσμα της ανάπτυξης αρνητικών σχημάτων) καθώς και αδυναμία μάθησης μέσω θετικής ενίσχυσης.

Επιπλέον, παρόλο που δεν έχουμε πληροφορίες από νευροαπεικόνιση για τον εγκέφαλο του Beshir, το γεγονός ότι ήταν πρόωρο μωρό και βρέθηκε θετικό σε ναρκωτική ουσία αμέσως μετά τη γέννησή του θα μπορούσε να μας οδηγήσει στην υπόθεση ότι υπάρχουν πιθανές δομικές και λειτουργικές βλάβες. στον εγκέφαλό του. Καθώς μετά τη γέννηση ο εγκέφαλος βρίσκεται στην αρχή της ανάπτυξής του, οι βλάβες και οι δυσλειτουργίες θα μπορούσαν να θεωρηθούν χειρότερες από τους εγκεφάλους των ενηλίκων χρηστών ναρκωτικών. Οι βλάβες των περιοχών του εγκεφάλου που σχετίζονται με την κατάθλιψη θα μπορούσαν να συμβάλλουν στη διαταραχή.

Αυτό που γνωρίζουμε επίσης από την ιστορία του Beshir είναι ότι βίωσε πολλαπλά τραύματα και ιδιαίτερα τραύμα εγκατάλειψης, καθώς μετά τη γέννησή του μεταφέρθηκε σε ανάδοχη φροντίδα και αυτοί οι περιβαλλοντικοί παράγοντες δυνητικά θα μπορούσαν να έχουν συμβάλει στη Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή. Από επιγενετικής άποψης, θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η αλληλεπίδραση μεταξύ των γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων που αναφέρονται παραπάνω θα μπορούσε να συσχετιστεί με την καταθλιπτική συμπτωματολογία του Beshir.

Βιολογική Βάση της Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής

Η υπόθεση της μονοαμίνης

Κατά την εξέταση της κατάθλιψης σε νευροχημικό επίπεδο, ο ρόλος των νευροδιαβιβαστών μονοαμίνης (σεροτονίνη, νοραδρεναλίνη και ντοπαμίνη) στη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή έχει ερευνηθεί εδώ και πολλές δεκαετίες. Μετά το σημαντικό εύρημα ότι τα αντικαταθλιπτικά μειώνουν τα συμπτώματα της κατάθλιψης, η υπόθεση της μονοαμίνης έγινε κύριος τομέας περαιτέρω έρευνας. Σύμφωνα με αυτό, είναι η μείωση ή η εξάντληση των μονοαμινών που προκαλούν τα συμπτώματα της κατάθλιψης. Αρκετές μελέτες παράγουν ευρήματα που συνάδουν με την εννοιολόγηση της κατάθλιψης ως μονοαμινεργικής δυσλειτουργίας, όπως ότι η κατάθλιψη συνδέεται με μειωμένη δέσμευση μεταφορέων σεροτονίνης στον μεσεγκέφαλο και αμυγδαλή (Gryglewski et al, 2014), μειωμένη δέσμευση υποδοχέων σεροτονίνης σε μετωπιαία, κροταφική και μεταιχμιακή περιοχή (Sargent at al, 2000) και αυξημένη πυκνότητα μονοαμινοξειδάσης Α (Meyer et al., 2006).

Ωστόσο, περαιτέρω ερευνητικές αναφορές μελετών που χρησιμοποίησαν βελτιωμένες μεθοδολογίες στη μελέτη της μονοαμινεργικής δυσλειτουργίας έχουν δώσει ευρήματα που αμφισβήτησαν την υπόθεση της μονοαμίνης. Η αναποτελεσματικότητα της πρόκλησης κατάθλιψης σε υγιή άτομα μέσω του χειρισμού της δραστηριότητας της μονοαμινεργικής οδού υποδηλώνει ότι η εξασθενημένη δραστηριότητα των μονοαμινών από μόνη της δεν προκαλεί κατάθλιψη (Cowen, 2015). Επιπλέον, το γεγονός ότι τα αντικαταθλιπτικά δεν μειώνουν τα καταθλιπτικά συμπτώματα σε περίπου 30% των ασθενών και το γεγονός ότι συνήθως χρειάζονται δύο έως τέσσερις εβδομάδες για να δράσουν τα αντικαταθλιπτικά, δείχνουν προς την κατεύθυνση ότι η υπόθεση της μονοαμίνης δεν ισχύει. Τέλος, η υπόθεση των μονοαμινών δεν εξηγεί τη χρόνια πορεία της κατάθλιψης υποδηλώνοντας ότι υπάρχουν παράγοντες που διαιωνίζουν την ανεπάρκεια των μονοαμινών.

Δομικές και Λειτουργικές Ανωμαλίες του Εγκεφάλου

Η μείζονα καταθλιπτική διαταραχή έχει συσχετιστεί τόσο με λειτουργικές όσο και με δομικές ανωμαλίες στο μεταιχμιακό-κορτικο-ραβδωτό-παλλιδο-θαλαμικό μονοπάτι που περιλαμβάνει τον κόγχο-μετωπιαίο φλοιό, τον πρόσθιο τριχωτό φλοιό, τα βασικά γάγγλια, τον ιππόκαμπο, τον παρα-ιππόκαμπο και την αμυγδαλή ( Disabato et al., 2016).

Οι καταθλιπτικοί ασθενείς έχουν διαπιστωθεί ότι έχουν σταθερά μικρότερο όγκο ιππόκαμπου σε σύγκριση με έναν υγιή πληθυσμό (Videbech and Ravnkilde, 2004).

Επιπλέον, έχει βρεθεί κατάθλιψη σε άτομα με μειωμένους όγκους του προμετωπιαίου φλοιού, του μετωπιαίου φλοιού, του (υπογονικού) πρόσθιου φλοιού και των βασικών γαγγλίων (Kaltenboeck and Harmer, 2018). Ένα άλλο σημαντικό εύρημα είναι ότι η ύπαρξη αλλοιώσεων λευκής ουσίας προβλέπει θετικά τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή και αυτό προκαλείται από τη διακοπή των μεταιχμιακών προβολών στον μετωπιαίο φλοιό (που εμπλέκεται στη ρύθμιση της διάθεσης) (Disabato et al., 2016).

Όσον αφορά τις λειτουργικές ανωμαλίες, η λειτουργική νευροαπεικόνιση του εγκεφάλου των καταθλιπτικών ασθενών έχει δείξει υπερδραστηριότητα της αμυγδαλής (δείκτης επεξεργασίας συναισθημάτων) και διαφορετικές ανωμαλίες της εγκεφαλικής ροής αίματος σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου, όπως ο προμετωπιαίος φλοιός, το πρόσθιο κύκλωμα δομές του φλοιού, της αμυγδαλής, του θαλάμου και των βασικών γαγγλίων (Cowen et. al., 2012).

Νευροπλαστικότητα και Νευρογένεση

Μια σημαντική πρόσφατη ανακάλυψη είναι η νευροπλαστικότητα του εγκεφάλου, ως αποτέλεσμα περιβαλλοντικών παραγόντων. Η ανάπτυξη και η προσαρμοστικότητα των νευρώνων του εγκεφάλου και η συσχέτισή τους με συμπτώματα κατάθλιψης βρίσκονται επί του παρόντος σε πρώιμο ερευνητικό στάδιο. Μέχρι στιγμής, υπάρχουν στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η νευρογένεση δημιουργεί ανθεκτικότητα στο στρες και συνεπώς ανακούφιση από τα συμπτώματα της κατάθλιψης. Μελέτες σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αντικαταθλιπτικά έδειξαν ότι μετά τη θεραπεία, παρουσίασαν σημαντικά υψηλότερο αριθμό νευρωνικών προγονικών κυττάρων, επομένως αυξημένη νευρογένεση (Gururajan et al, 2016).Μια άλλη μελέτη έδειξε ότι οι ρυθμιστικές πρωτεΐνες που ελέγχουν τη διαδικασία της νευρογένεσης, όπως το BDNF, μειώνονται στους εγκεφάλους ασθενών με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή (Molendijk et al, 2014).

Αλλαγές του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων και φλεγμονή

Η μείζονα καταθλιπτική διαταραχή έχει επίσης συσχετιστεί με αλλαγές στον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων (HPA) που συνδέονται με αυξημένη κορτιζόλη που σχετίζεται με το στρες. Αυτό δυνητικά θα μπορούσε να οδηγήσει σε γνωστική δυσλειτουργία (Keller et al, 2017). Τέλος, η μείζονα καταθλιπτική διαταραχή έχει συνδεθεί με φλεγμονή. Πιο συγκεκριμένα, είναι η απελευθέρωση περιφερικών κυτοκινών που δρουν στους νευρώνες και πυροδοτούν την κατάθλιψη (Malhi, 2018).

Επιλογή θεραπείας για την περίπτωση

Ως θεραπεία του Beshir, εκτός από την προφανή λύση των αντικαταθλιπτικών ως τρόπο μείωσης των συμπτωμάτων της κατάθλιψης, θα μπορούσε να προταθεί γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία για να μάθει να ενεργεί πάνω στα συναισθήματα θυμού, λύπης και απογοήτευσης. Στο πλαίσιο αυτής της προσέγγισης, ο ασθενής μαθαίνει δεξιότητες για την αντιμετώπιση αρνητικών γνωστικών γνώσεων και την αντικατάστασή τους με πιο θετικές (Mulder et al, 2017).

Επιπλέον, περαιτέρω προτάσειςπεριλαμβάνουν τη διαπροσωπική θεραπεία, η αποτελεσματικότητα της οποίας έχει αποδειχθεί σε ορισμένες περιπτώσεις σε άτομα με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή πιο αποτελεσματική από τη Γνωσιακή Συμπεριφορική Θεραπεία (De Mello et al, 2015). Στο πλαίσιο της περίπτωσης του Beshir, και όταν αναζητούνται προτάσεις θεραπείας, πρόσθετες παρεμβάσεις θα πρέπει να προσπαθήσουν να θεραπεύσουν τα πολλαπλά τραύματά, του βοηθώντας τον να αποκτήσει υψηλότερη αίσθηση ασφάλειας και θετική αίσθηση ταυτότητας. Τέλος προτείνονται διάφορες ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις με στόχο την αλλαγή του τρόπου ζωής του για να αυξήσει τα επίπεδα των μονοαμινών του με φυσικό τρόπο. Ορισμένες προτάσεις περιλαμβάνουν αθλήματα ή άλλες σωματικές δραστηριότητες και αλλαγή του κοινωνικού περιβάλλοντος που τον οδήγησε στο παρελθόν σε εγκληματικές δραστηριότητες.

Συμπεράσματα

Η μείζονα καταθλιπτική διαταραχή είναι η κύρια αιτία αναπηρίας παγκοσμίως, είναι πολύ συχνή στις μέρες μας (με τάση αύξησης) και πολύ ακριβή στη θεραπεία. Σήμερα δεν γνωρίζουμε τον ακριβή μηχανισμό που προκαλεί την κατάθλιψη, αλλά φαίνεται να είναι αποτέλεσμα  διαφορετικών γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων που πιθανώς αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Η συμπτωματολογία της Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής περιλαμβάνει αρκετά γνωστικά και συναισθηματικά συμπτώματα. Μερικά από αυτά υπάρχουν στην παρουσιαζόμενη κλινική περίπτωση δικαιολογώντας τη συγκεκριμένη διάγνωση. Εξετάζοντας το ιστορικό του ασθενούς, μπορούμε να υποθέσουμε ότι υπάρχουν γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες που πιθανώς αλληλεπιδρούν που σχετίζονται ή προκαλούν τη διαταραχή. Όταν εξετάζουμε τη βιολογική βάση της Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής, το νευροχημικό επίπεδο είναι όπου έχει επικεντρωθεί το μεγαλύτερο μέρος της έρευνας. Μετά την ανακάλυψη της επιτυχίας των αντικαταθλιπτικών για την ανακούφιση των συμπτωμάτων της κατάθλιψης, υπήρξε έρευνα που ενίσχυσε την υπόθεση των μονοαμινών, αλλά σήμερα γνωρίζουμε ότι η κατάθλιψη δεν μπορεί να εξηγηθεί μόνο ως μονοαμινεργική δυσλειτουργία, καθώς φαίνεται ότι υπάρχουν άλλοι παράγοντες που αντιτίθενται στην άμεση σχέση αιτίου-αποτελέσματος μεταξύ συγκέντρωση μονοαμίνης και κατάθλιψης. Οι δομικές και λειτουργικές ανωμαλίες του εγκεφάλου στο μεταιχμιακό-κορτικο-ραβδωτό-παλλιδο-θαλαμικό μονοπάτι έχουν συσχετιστεί με κατάθλιψη. Η ανάπτυξη και η προσαρμοστικότητα των νευρώνων του εγκεφάλου συνδέονται πιθανώς με τη μείωση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Η κατάθλιψη έχει επίσης συνδεθεί με  αλλαγές στον άξονα HPA και φλεγμονή. Για την κλινική περίπτωση προτείνονται φαρμακολογική θεραπεία καθώς και διάφορα είδη θεραπευτικών παρεμβάσεων σε επίπεδα  συμπεριφοράς, γνωστικών γνώσεων, θετικής αίσθησης ταυτότητας και ασφάλειας και αλλαγές στον τρόπο ζωής.